國中醫藥發〔2008〕15號
各省、自治區、直轄市衛生廳局、中醫藥管理局，新疆生產建設兵團衛生局，中國中醫科學院，北京中醫藥大學：
為貫徹落實黨的十七大精神，按照2008年中醫藥工作總體部署，經研究，決定自2008年—2010年在全國繼續開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的中醫醫院管理年活動。本階段中醫醫院管理年活動總體原則是鞏固成果、深化管理、保持特色、持續改進、不斷創新、提高水平；活動重點是按照我局《中醫醫院管理評價指南（2008年版）》有關要求，開展中醫醫院管理評價工作；活動目標是逐步建立和完善我國中醫醫院管理評價指標體系，探索建立中醫醫院管理評價制度和中醫醫院管理長效機制，促進中醫醫院堅持以中醫為主的辦院方向，保持發揮中醫藥特色優勢，加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全。我局將根據2008年-2010年各年度中醫藥工作重點，逐年提出醫院管理年活動年度重點工作。
現將《2008年“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的中醫醫院管理年活動方案》印發給你們，請認真組織實施。
二○○八年八月二十七日
2008年“以病人為中心，以提高醫療服務
質量為主題”的中醫醫院管理年活動方案
在總結2005年—2007年醫院管理年活動經驗的基礎上，本著鞏固成果、深化管理、突出特色、持續改進、不斷創新、提高水平的原則，根據2008年中醫藥工作總體部署，制定本方案。
一、指導思想
貫徹落實黨的十七大精神，堅持科學發展觀，以病人為中心，以提高中醫醫療服務質量為主題，促進中醫醫院堅持以中醫為主的辦院方向，保持發揮中醫藥特色優勢，堅持公立醫院公益性，加強醫院管理，落實院長責任，提高醫療質量，保障醫療安全，改進服務作風，降低醫藥費用，通過深化醫院管理年活動，逐步建立中醫醫院管理評價指標體系、中醫醫院管理評價制度以及中醫醫院管理長效機制，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫藥服務，促進社會主義和諧社會建設。
二、活動范圍
全國各級各類中醫醫院（含中西醫結合、民族醫醫院，下同），重點是公立中醫醫院。
三、活動原則
（一）醫院管理評價工作與年度重點工作相結合。各省級中醫藥管理部門按照《中醫醫院管理評價指南（2008年版）》有關要求，組織開展轄區內的中醫醫院管理評價工作，并組織開展國家中醫藥管理局確定的2008年醫院管理年活動重點工作。
（二）醫院自查與中醫藥管理部門督查相結合。醫院對照《中醫醫院管理評價指南（2008年版）》有關要求及2008年醫院管理年活動重點工作，加強醫院管理，自查落實情況。各省級中醫藥管理部門在實施醫院管理評價工作的同時，要至少組織1次對醫院年度重點工作開展情況的督導檢查。國家中醫藥管理局對各省（區、市）醫院管理評價工作和醫院管理年活動重點工作開展情況進行抽查或全面督導檢查。
（三）階段性工作與建立長效機制相結合。在年度醫院管理年活動重點工作及醫院管理評價工作的基礎上，逐步探索建立適合我國國情的中醫醫院管理評價指標體系、中醫醫院管理評價制度及中醫醫院管理長效機制。
四、活動內容
（一）逐步建立中醫醫院管理評價指標體系
1．各級各類中醫醫院對照《中醫醫院管理評價指南（2008年版）》，自主加強醫院管理，提高和持續改進醫療質量，保持發揮中醫藥特色優勢，保障醫療安全，改善醫療服務，控制醫療費用不合理增長，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫藥服務。醫院院長作為第一責任人組織開展醫院管理工作。
2．各省級中醫藥管理部門對照《中醫醫院管理評價指南（2008年版）》，結合本轄區實際情況，制訂本轄區中醫醫院管理評價辦法和適用于不同級別、不同類別的中醫醫院管理評價指標體系，并組織實施。
3．各省級中醫藥管理部門可以將醫院管理評價工作同醫院評審、醫院等次復核等工作有機結合。
4．國家中醫藥管理局在各省（區、市）醫院管理評價指標體系的基礎上，建立我國中醫醫院管理評價指標體系。
（二）2008年醫院管理年活動重點工作
1．臨床科室設置規范
（1）中醫醫院應當按照有關規定，合理設置臨床科室。
（2）臨床科室命名應符合《國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱的通知》的有關規定。
2．中醫藥人員配備管理
（1）中醫醫院應根據服務功能、服務量的需要，按照精干、效能的原則，合理設置崗位，并按有關規定要求合理配備人員。中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例不低于70%；中藥人員占藥劑人員的比例不低于70%；護理人員系統接受中醫藥知識技能崗位培訓的比例不低于70%。
（2）中醫醫院的領導班子在實際工作中，要堅持以中醫為主的辦院方向，堅定發展中醫藥事業的信念，確立發揮中醫藥特色優勢的觀念。班子成員中應有一定比例的中醫藥專業技術人員，醫院主要負責人、業務管理領導和醫務、護理、教學、科研部門的主要負責人要經過中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓。醫院領導不能兼任科室主任。管理人員中中醫藥人員比例應占60%以上。
（3）三級中醫醫院的臨床科室主任應當具有中醫類別副主任醫師以上專業技術職務任職資格，從事相關專業工作10年以上。藥學部（藥劑科）負責人應具有中醫藥高級專業技術職務任職資格。重點臨床科室的護士長應具有高級護師專業技術職務任職資格。
二級中醫醫院的臨床科室主任應當具有中醫主治醫師以上專業技術職務任職資格，從事相關專業工作6年以上。藥學部（藥劑科）負責人應具有中醫藥中級以上專業技術職務任職資格。重點臨床科室的護士長應具有中級以上護師專業技術職務任職資格。
3．病人安全目標
（1）制訂重大醫療過失行為、醫療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故。
（2）嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。
（3）提高用藥安全。
（4）建立和完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑。
（5）嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。
（6）嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求。
（7）防范與減少患者墜床與跌倒事件的發生。
（8）鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件。
4．重點專科建設
（1）制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢的具體措施。確定的重點病種應具有明顯的中醫藥特色優勢并保持相對穩定, 主要研究課題與重點病種相結合。
（2）制定本專科常見病及重點病種的中醫臨床診療方案，并定期對實施情況進行分析、總結及評估，不斷優化診療方案。
（3）提高重點病種的辨證論治水平，具有獨特的中醫藥診療方法和醫院中藥制劑，不斷提高中醫治療率。
（4）醫師隊伍結構符合有關規定，重視本專科名老中醫學術經驗繼承，加強專科學術繼承人培養。學術（科）帶頭人及人才梯隊滿足專科中醫內涵建設需要。
5．中醫藥文化建設
（1）醫院精神、醫院宗旨、醫院理念、質量方針等醫院價值觀念體系中充分體現中醫藥文化。
（2）建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。
（3）建筑風格、內部裝潢、診療環境、形象識別等醫院環境形象建設中體現中醫藥文化。
（4）設立中醫藥文化建設專項經費，列入醫院年度經費預算，并確保中醫藥文化建設必需的場地、設備等資源。
6．中藥飲片調劑、煎煮質量
（1）中藥飲片調劑室應當有與調劑量相適應的面積、設備和設施，工作場地、操作臺面應當保持清潔衛生。中藥飲片調劑室的藥斗等儲存中藥飲片的容器應當排列合理，有品名標簽；標簽和藥品要相符。中藥飲片裝斗時要清斗，認真核對，裝量適當。醫院調劑用計量器具應當按照質量技術監督部門的規定定期校驗。
（2）中藥飲片調劑人員在調配處方時，應當按照《處方管理辦法》和中藥飲片調劑規程的有關規定進行審方和調劑。對存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過常用劑量等可能引起用藥安全問題的處方，應當由處方醫生確認（“雙簽字”）或重新開具處方后方可調配。
（3）中藥飲片調配后，必須經復核后方可發出。醫院應當定期對中藥飲片調劑質量進行抽查并記錄檢查結果。中藥飲片調配每劑重量誤差應當在±5%以內。
（4）醫院開展中藥飲片煎煮服務，應當有與之相適應的場地及設備，應當建立健全中藥飲片煎煮的工作制度、操作規程和質量控制措施并嚴格執行。
中藥飲片煎煮液的包裝材料和容器應當無毒、衛生、不易破損，并符合有關規定。
五、組織實施
（一）工作部署（2008年8月）
1．國家中醫藥管理局下發通知，對2008年深化醫院管理年活動有關工作進行部署。
2．各省級中醫藥管理部門根據通知要求，部署本轄區醫院管理年活動。
（二）組織實施（2008年8月－2009年4月）
1．制訂方案。各省級中醫藥管理部門制訂本轄區2008年深化醫院管理年活動實施方案。
2．貫徹落實。醫院對照《中醫醫院管理評價指南（2008年版）》及醫院管理年活動年度重點工作，開展醫院管理年活動。各省級中醫藥管理部門負責組織實施。
3．檢查指導。各省級中醫藥管理部門在組織開展醫院管理評價工作的同時，對醫院開展年度重點工作情況進行督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。
4．督導檢查。國家中醫藥管理局按照《中醫醫院管理評價指南（2008年版）》及本方案有關內容和要求，對各省級中醫藥管理部門和各地中醫醫院開展醫院管理年活動情況進行督導檢查或抽查。
（三）總結交流（2009年5月）
國家中醫藥管理局對各地醫院管理評價及醫院管理年年度重點工作開展情況進行總結，組織召開經驗交流會，并推動在全國建立和完善中醫醫院管理評價指標體系，研究建立中醫醫院管理評價制度和中醫醫院管理長效機制。
六、工作要求
（一）克服松懈思想，切實加強領導。連續三年開展的醫院管理年活動，是中醫藥系統堅持以人為本，落實科學發展觀，促進中醫藥事業健康發展，解決人民群眾反映突出的看病就醫問題，構建社會主義和諧社會的一項重大舉措。全面實現醫院管理年活動和醫院管理的目標，需要各級中醫藥管理部門和各級各類中醫醫院的積極參與和共同努力，要不斷積累和總結經驗，克服松懈和厭倦情緒，切實加強對醫院管理年活動的領導，做好再宣傳、再發動工作，采取有效措施，確保各項目標的實現。
（二）實施整體評價，帶動重點工作。在實施全面的醫院管理評價的同時，還要落實2008年深化醫院管理年活動重點工作。在醫院管理年活動開展過程中，各省級中醫藥管理部門要認真組織實施，有方案、有重點、有措施。同時，也要進一步明確和加大醫院院長責任，促使醫院自主加強管理，圍繞工作重點和工作要求制訂具體措施，確保工作目標實現。醫院管理年活動要以點帶面，同時推進中醫醫院管理評價指標體系建立和年度重點工作的落實，全面提高醫院管理水平。
（三）做好總結交流，宣傳樹立先進。各省級中醫藥管理部門要對本轄區醫院管理評價工作及醫院管理年活動年度重點工作情況進行及時總結，發現、宣傳和樹立先進典型和先進經驗，為在全國推廣先進經驗、建立中醫醫院管理評價指標體系奠定基礎。
（四）完善指標體系，建立長效機制。加強醫院管理是一項長期任務，要靠制度和機制來保障。各省級中醫藥管理部門要按照衛生、中醫藥管理法律、法規、規章及國家中醫藥管理局有關要求和工作部署，不斷完善中醫醫院管理評價指標體系，探索建立中醫醫院管理評價制度和中醫醫院管理長效機制，將醫院管理從階段性活動逐步轉入制度化、規范化、法治化的常態管理軌道，不斷提高我國中醫醫院管理和中醫藥服務水平。
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