《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》已經(jīng)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過，并于近日印發(fā)。國(guó)務(wù)院新聞辦公室6月9日下午舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，介紹加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關(guān)情況。在加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管方面，將會(huì)采取哪些舉措？一起來看——
Q
醫(yī)保部門采取哪些有效措施對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)管？
A
具體來說，可以概括為“三個(gè)結(jié)合”“五個(gè)常態(tài)化”。
一是點(diǎn)線面結(jié)合，推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中，飛行檢查側(cè)重于點(diǎn)，專項(xiàng)整治側(cè)重于線，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機(jī)結(jié)合、相輔相成。通過點(diǎn)線面相結(jié)合，努力做到檢查一個(gè)、查透一個(gè)、規(guī)范一個(gè)，這樣成體系地推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作不斷走深走實(shí)。
二是現(xiàn)場(chǎng)和非現(xiàn)場(chǎng)相結(jié)合，推動(dòng)智能監(jiān)控常態(tài)化。醫(yī)保基金監(jiān)管對(duì)象多、難度大，監(jiān)管力量相對(duì)不足，現(xiàn)場(chǎng)檢查難以及時(shí)有效廣泛地覆蓋，這就要求創(chuàng)新理念和方法，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)尋求破解之道，用新技術(shù)賦能。在這方面，醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點(diǎn)難點(diǎn)問題的重要舉措之一。通過智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。
三是政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合，推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。不斷完善社會(huì)監(jiān)督制度，暢通舉報(bào)投訴渠道，全面推進(jìn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的落實(shí)。截至今年4月，全國(guó)累計(jì)曝光典型案例達(dá)到25.5萬例，傳遞了以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違法行為的強(qiáng)烈信號(hào)，取得了很好的警示震懾作用。接下來，將按照《意見》要求，強(qiáng)化社會(huì)協(xié)同共治，用好舉報(bào)投訴和宣傳曝光這兩個(gè)機(jī)制，筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管的人民防線。
Q
在開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方面，國(guó)家醫(yī)保局今年的工作重點(diǎn)有哪些？與以往相比有什么不同？
A
一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。二是聚焦醫(yī)藥結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材等。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為，對(duì)異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為也專門提出工作要求。
與以往工作相比，此次專項(xiàng)整治工作有兩個(gè)突出特點(diǎn)：一是更加強(qiáng)化部門協(xié)同，進(jìn)一步明確和細(xì)化了醫(yī)保、公安機(jī)關(guān)及衛(wèi)生健康部門的職責(zé)，并首次邀請(qǐng)了檢察機(jī)關(guān)和財(cái)政部門加入了醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，五部門綜合監(jiān)管的態(tài)勢(shì)初步形成，為專項(xiàng)整治工作的深入開展奠定了基礎(chǔ)。二是更加重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管。2023年，國(guó)家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，通過強(qiáng)化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用，推動(dòng)建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升。
Q
國(guó)家衛(wèi)生健康委如何規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)計(jì)費(fèi)行為？
A
第一，持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化水平。通過不斷完善醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)章制度，制定和修訂相關(guān)病種的疾病診療指南、技術(shù)操作規(guī)程和臨床路徑，來不斷完善醫(yī)療服務(wù)規(guī)范制度體系。修訂發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》。
第二，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理。持續(xù)落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，不斷健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理的制度規(guī)范，特別是健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為管理規(guī)范。
第三，加強(qiáng)教育培訓(xùn)和激勵(lì)引導(dǎo)。持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保普法教育和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理使用醫(yī)保基金的意識(shí)。
第四，完善監(jiān)測(cè)監(jiān)督管理體系。建立全國(guó)監(jiān)測(cè)體系，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、臨床路徑應(yīng)用情況、臨床合理用藥情況和重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床使用情況等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。把規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證定期校驗(yàn)的內(nèi)容，納入醫(yī)師定期考核內(nèi)容，也納入大型醫(yī)院巡查，加強(qiáng)監(jiān)督管理。同時(shí)持續(xù)推進(jìn)行業(yè)作風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，將加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)管、整治欺詐騙保等納入糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅懲處違法違規(guī)行為。同時(shí)突出重點(diǎn)，開展不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理、“民營(yíng)醫(yī)院管理年”等專項(xiàng)行動(dòng)，重點(diǎn)查處、集中整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理使用醫(yī)保基金等行為。
Q
公安機(jī)關(guān)如何打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪活動(dòng)？
A
公安機(jī)關(guān)按照加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管常態(tài)化的要求，重拳打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪活動(dòng)，加強(qiáng)事前、事中、事后的行刑銜接，堅(jiān)決維護(hù)國(guó)家醫(yī)保基金安全。一是保持高壓嚴(yán)打態(tài)勢(shì)，對(duì)詐騙醫(yī)保基金違法犯罪保持零容忍，發(fā)現(xiàn)一起，立案查處一起，重點(diǎn)懲處團(tuán)伙組織者和職業(yè)騙保人，全力追繳贓款贓物，最大限度挽回國(guó)家醫(yī)保基金損失。二是強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，公安機(jī)關(guān)將會(huì)同醫(yī)保、衛(wèi)健等部門持續(xù)聯(lián)合開展專項(xiàng)打擊整治，切實(shí)增強(qiáng)打擊整治的工作合力。三是全面加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，通過新聞媒體及時(shí)曝光一批典型案件，揭露其犯罪手法，形成警示震懾，教育引導(dǎo)群眾知法守法，依法用好醫(yī)保基金，切實(shí)維護(hù)合法權(quán)益。
Q
國(guó)家醫(yī)保局將如何落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》要求，切實(shí)守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”？
A
2023年，國(guó)家醫(yī)保局將堅(jiān)決貫徹落實(shí)《意見》要求，不斷壓實(shí)各方監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，綜合運(yùn)用飛檢、專項(xiàng)整治等多種監(jiān)管手段，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保的違法違規(guī)行為，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線。同時(shí)，我們還將從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步落實(shí)《意見》要求。
一是推進(jìn)智能監(jiān)控做實(shí)做細(xì)。研究出臺(tái)《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。
二是進(jìn)一步強(qiáng)化依法行政。在系統(tǒng)總結(jié)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》貫徹落實(shí)情況的基礎(chǔ)上，我們正在研究《條例》的實(shí)施細(xì)則，對(duì)《條例》中的一些原則性、授權(quán)性規(guī)定進(jìn)一步細(xì)化。
三是用好醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度。有效發(fā)揮綜合評(píng)價(jià)的“指揮棒”作用。
四是加強(qiáng)政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型，對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的反面典型，要嚴(yán)厲懲處，及時(shí)公開曝光，發(fā)揮警示震懾作用；對(duì)于合規(guī)使用醫(yī)保基金的先進(jìn)典型，要加大正面宣傳，發(fā)揮正向激勵(lì)作用。
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